Il Meeting Nazionale delle Famiglie A.I.S.EA edizione 2021 si è svolto il 20 e 21 marzo in modalità virtuale, (su piattaforma Crowdcast) nel rispetto delle norme dettate dalla pandemia Covid-19 e in piena sicurezza per tutti i partecipanti. L’appuntamento annuale che riunisce le famiglie dei malati rari di emiplegia alternante è stato organizzato in due sessioni: il sabato pomeriggio si è svolto l’incontro tra i medici e le famiglie per ricevere dalla voce degli esperti gli ultimi aggiornamenti sugli sviluppi della ricerca clinica, genetica e farmacologica; nella mattinata di domenica 21 marzo invece si è tenuta l’assemblea ordinaria annuale dei soci di A.I.S.EA per approvare il bilancio consuntivo 2020, il bilancio prevenivo 2021 e confrontarsi sulle attività in corso.
SABATO 20 MARZO 2021 – INCONTRO TRA MEDICI E FAMIGLIE
Le relazioni dei medici si sono concentrate sullo stato di avanzamento dei progetti di ricerca italiani e in partnership internazionali. Per quanto concerne altri studi sull’emiplegia alternante a livello mondiale, il rinvio del 9° Simposio internazionale sull’ATP1A3, previsto nel 2020 e riprogrammato per ottobre 2021, non ha consentito di fornire notizie “di prima mano” rispetto alle informazioni presenti in rete. Sono intervenuti: prof. F. Danilo Tiziano, d.ssa Emanuela Abiusi (Istituto di Genetica Medica dell’Università Cattolica del S. Cuore, Roma); d.sse Elisa De Grandis, Ramona Cordani, Michela Stagnaro, (Neuropsichiatria Infantile Istituto Giannina Gaslini, Genova); d.ssa Livia Pisciotta (Neuropsichiatria Infantile Ospedale L. Sacco, Milano). Durante la videoconferenza è stato possibile, tramite un’apposita chat, porre domande ai relatori e ricevere risposte e approfondimenti sui temi trattati. Oltre alle famiglie, ai soci e ai collaboratori di A.I.S.EA erano presenti all’incontro educatori, medici e studiosi che si occupano di emiplegia alternante. Tra questi hanno portato il loro saluto la prof.ssa Fiorella Gurrieri e la prof.ssa Edvige Veneselli, che hanno testimoniato la loro vicinanza alla nostra associazione e ai malati rari di emiplegia alternante.
Il prof. F. Danilo Tiziano ha aperto l’incontro, introducendo l’aggiornamento sul progetto farmacologico TREAT-AHC, sostenuto da A.I.S.EA e incentrato sullo “sviluppo clinico e molecolare di trattamenti candidati per l’emiplegia alternante”. Dal suo avvio nel 2017, il gruppo di lavoro dello studio nel corso degli anni si è ampliato fino all’attuale network internazionale formato da studiosi di più gruppi di ricerca: l’Istituto di Genetica Medica dell’Università Cattolica di Roma; il reparto di Neuropsichiatria Infantile dell’Istituto Giannina Gaslini di Genova; l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, la Duke University negli Stati Uniti; l’istituto di Biotecnologia dell’Università di Manchester, il Dipartimento di Epilessia, Sonno e Neurofisiologia Pediatrica del Centro Ospedaliero Universitario di Lione; la Dompè farmaceutici; l’Università La Sapienza di Roma.
Nel 2020, grazie alla proposta di una ricercatrice spagnola, il progetto ha partecipato a un bando di concorso promosso dalla televisione catalana (Fundació La marató de TV3) ed ha ottenuto un contributo economico suddiviso in base al budget proposto dai centri partecipanti e da “spalmare” nei tre anni successivi a parziale copertura delle attività. Da quel momento lo studio multicentrico è stato ribattezzato: TREAT-AHC – Identificazione di composti per il trattamento dell’emiplegia alternante mediante riposizionamento di farmaci. Valutazione molecolare e pre clinica e validazione di misure cliniche di outcome.
Il percorso per l’identificazione di un farmaco
Prof. F. Danilo Tiziano
Il prof. F. Danilo Tiziano ha illustrato quali sono i diversi passaggi necessari ad individuare un farmaco in grado di intervenire efficacemente sui disturbi causati dall’emiplegia alternante. Dopo le relazioni delle d.sse Emanuela Abiusi ed Elisa De Grandis, relative ad altri stadi di avanzamento del progetto, ha spiegato a che punto è attualmente la ricerca e quali saranno i prossimi passi.
Il percorso per l’identificazione di un farmaco richiede diversi passaggi: in primo luogo sono necessari gli studi molecolari, finalizzati a identificare possibili composti candidati (screening delle molecole). In seguito bisogna capire il meccanismo d’azione con cui questi composti agiscono e valutarne l’effetto, prima in laboratorio e successivamente sui modelli animali (studi preclinici sui topi). Contemporaneamente è necessario sviluppare strumenti clinici per valutare i pazienti (scala di valutazione). Lo studio sugli animali e lo sviluppo di strumenti clinici per la valutazione dei pazienti sono i prerequisiti per accedere, nel caso in cui i risultati preliminari siano positivi, alla sperimentazione clinica sui pazienti.
Le molecole da cui si è partiti per lo screening sono “safe in man”, ovvero già testate sull’uomo e ritenute sicure; non sono ancora dei veri e propri farmaci perché non registrati per il trattamento di alcuna condizione. Nella prima metà del 2021 dovrebbero essere disponibili i primi risultati dei test preclinici sul modello animale condotti dalla Duke University con le prime due molecole identificate nella fase di screening.
L’obbiettivo è quello di arrivare quanto prima alla fase di sperimentazione clinica umana, in osservanza alle regole dell’EMA, l’ente che regola in Europa la sperimentazione e la messa in commercio dei farmaci. L’EMA ha sviluppato tra il 2006 e il 2007 delle regole che servono a condurre sperimentazioni cliniche in “popolazioni piccole”, come è la comunità dei malati rari di emiplegia alternante. Per ottenere l’autorizzazione alla produzione sarà necessario dimostrare che il farmaco è realmente efficace e che risponde ai severi parametri richiesti. Bisognerà pertanto testarlo su un campione di pazienti, a confronto con un altro campione a cui sarà somministrato un placebo, e dimostrare l’effettiva efficacia del trattamento. Prima di arrivare a questo passaggio però sarà indispensabile chiarire alcuni aspetti, tra i quali l’assenza di uno standard di cura per i pazienti con emiplegia alternante, dovuta anche al fatto che hanno differenti storie cliniche.
Per ottenere i fondi necessari a sostenere l’ingente costo delle diverse fasi del progetto, i ricercatori parteciperanno a bandi di finanziamento.
Sviluppo clinico e molecolare di trattamenti candidati per l’emiplegia alternante
D.ssa Emanuela Abiusi
La d.ssa Abiusi ha illustrato il percorso attraverso il quale, da un lotto iniziale di 551 molecole (altrimenti definite composti o farmaci), si è arrivati a individuare le tre molecole candidate alla sperimentazione sul modello animale.
Per lo sviluppo del modello cellulare sono state impiegate cellule di neuroblastoma (un tumore cerebrale umano), in cui sono state “iniettate” tre diverse mutazioni di ATP1A3 (D801N; E815K; G947R). Dal punto di vista dell’aspetto, le cellule native e quelle mutate hanno mostrato alcune differenze: le native hanno “prolungamenti” (che consentono alle cellule di comunicare tra loro) molto lunghi e sottili, mentre quelle mutate presentano prolungamenti più tozzi e spesso incompleti. L’esame ha evidenziato che le cellule mutate tendono ad accumulare sodio: tanto più la mutazione è presente, tanto più sodio la cellula accumula.
A questo punto è partito lo screening farmacologico: le cellule sono state trattate con farmaci diversi e sono stati misurati con una particolare sonda i livelli di sodio, per individuare quelle in cui l’azione della molecola somministrata riduceva il sodio a un livello più simile a quello delle cellule normali.
Delle 551 molecole sicure per l’uomo, fornite dall’azienda farmaceutica Dompè, 80 sono risultate interessanti perché diminuivano i livelli di sodio nelle cellule mutate.
Un ulteriore screening ha eliminato le molecole che abbassavano troppo i livelli di sodio sia nelle cellule native che in quelle mutate e ha messo in stand by quelle che avevano lo stesso effetto sulle native e sulle mutate, selezionando infine solo quelle che avevano un effetto specifico sull’accumulo di sodio nelle cellule mutate e nessun effetto su quelle native. Sono state scelte quindi 27 molecole che agivano selettivamente sulle cellule mutate.
Per fare una scrematura ulteriore si è valutato, a intervalli di mezz’ora, l’effetto del trattamento in un periodo di 12 ore consecutive. Sono stati quindi selezionati 13 composti che rispondevano a tre specifici parametri: 1) avevano un effetto prolungato sulle cellule 2) abbassavano il pH delle cellule (che normalmente aumenta con l’accumulo di sodio), a livelli simili a quello delle cellule native 3) avevano un effetto migliore sulla sopravvivenza delle cellule durante la fase iniziale di differenziamento.
Dopo un’accurata analisi dei composti rimasti, effettuata in base alla letteratura scientifica esistente sugli stessi e ad altre valutazioni, si è arrivati ad identificarne 5, alcuni dei quali appartenenti a famiglie simili.
A questo punto è stato studiato il potenziale di membrana delle cellule, ossia la differenza di carica elettrica che consente la trasmissione degli impulsi nervosi. All’interno e all’esterno della membrana c’è una differenza di concentrazione di ioni (sodio, calcio, potassio) che determina un potenziale elettrico. Quando il potenziale è alto i neuroni sono ipereccitabili; quando il potenziale è basso i neuroni sono più “lenti”. Le cellule mutate risultano depolarizzate, ossia con un potenziale ridotto. Trattando le cellule con i farmaci sono stati selezionati i 3 composti che riportavano il potenziale di membrana al livello più simile a quello delle cellule normali.
Scala di valutazione specifica per la determinazione del grado di severità dell’EA e per monitorare l’evoluzione dei sintomi
D.ssa Elisa De Grandis
Per determinare l’efficacia di un farmaco sui pazienti sono necessari degli strumenti obiettivi. Gli organi regolatori richiedono una misurazione precisa dell’efficacia del farmaco sul quadro clinico della malattia. Per questo è necessario predisporre una scala valutativa che indichi l’ efficacia del farmaco sui vari sintomi parossistici e cronici dell’emiplegia alternante.
Oggi esistono scale che indicano la gravità del singolo sintomo neurologico (per la distonia, per i movimenti discinetici ossia involontari, per la coordinazione, per l’atassia…) ma non c’è una scala specifica per l’emiplegia alternante. Inoltre le scale esistenti sono state studiate per l’età adulta e non per quella pediatrica.
L’emiplegia alternante presenta sintomi cronici che si sviluppano nel tempo e sintomi parossistici che compaiono all’improvviso (epilessia, attacchi emiplegici, emicrania), disturbi del movimento (corea, distonia, atassia…). Bisognerebbe quindi applicare scale diverse per quantificare tutti questi sintomi.
Per il medico è molto complesso applicare tutta una serie di scale per valutare la possibile risposta ad un farmaco. A questa difficoltà si aggiungono altri aspetti: i pazienti non hanno tutti la stessa tipologia di disturbi, anche la frequenza e la gravità sono diverse e i bambini presentano caratteristiche diverse dagli adulti.
Lo studio multicentrico prevede lo sviluppo di una scala teorica che poi sarà testata sui pazienti, pensata per avere una valutazione sia della sintomatologia parossistica sia di quella cronica. In un primo momento si potranno valutare sintomi come distonia, discinesie, incoordinazione, alcuni segni parkinsoniani in diversi segmenti corporei..., in un secondo momento si potranno quantificare l’intensità, la frequenza e la durata della sintomatologia parossistica attraverso un punteggio che consente di definire una scala di severità.
La prima fase del percorso (il disegno della scala) è in via di definizione; seguirà quindi la validazione pratica della scala che, una volta concepita, andrà testata direttamente sui pazienti. Attraverso specifici parametri statistici si potrà così valutare la validità e applicabilità della scala da parte dei medici ed effettuare eventuali misure correttive.
Correlazione tra genotipo e fenotipo in 39 pazienti italiani con Emiplegia Alternante
D.ssa Ramona Cordani
Lo studio, illustrato dalla d.ssa Cordani in occasione del Meeting Nazionale delle Famiglie A.I.S.EA, parte dalla premessa che nell’80% dei pazienti con emiplegia alternante sono state riscontrate mutazioni del gene ATP1A3 e che le varianti più frequenti sono: D801N (30-43% dei casi), E815K (16-35%) e G947R (8-15%).
È stato studiato un campione di 39 pazienti provenienti dalla Biobanca e Registro Clinico Italiano per l'Emiplegia Alternante I.B.AHC coordinato da A.I.S.EA Onlus. Sono stati raccolti dati su: disturbi del movimento parossistici (attacchi plegici, attacchi tonici, movimenti oculari anomali ecc...); epilessia; problematiche neurologiche; situazione genetica; risposta al trattamento con farmaci a base di flunarizina.
In 36 pazienti su 39 (92,3%) è stata riscontrata la mutazione del gene ATP1A3: nel 26% dei casi la D801N, nel 23% la E815K, nel restante 43,6% si sono rilevate altre mutazioni.
Durante lo studio è emerso che i pazienti con mutazione E815K presentano un quadro clinico più severo rispetto agli altri, con esordio più precoce dei disturbi parossistici del movimento, maggiore frequenza dell’epilessia e maggior incidenza di disturbi neurologici. Il tono muscolare di questi pazienti è alterato e la deambulazione autonoma non è possibile; presentano inoltre distonia grave, anche la disabilità intellettiva e il disturbo del linguaggio sono severi. Per quanto riguarda la risposta alla terapia con flunarizina, è stata riscontrata una maggiore efficacia rispetto agli altri gruppi nel ridurre l’intensità, la durata e frequenza degli episodi parossistici.
Il gruppo con mutazione D801N ha mostrato invece un esordio più tardivo dei disturbi del movimento parossistici, minore frequenza dell’epilessia e meno disturbi neurologici. Il tono muscolare di questi pazienti è nella norma, la deambulazione autonoma è possibile, la distonia è assente o di grado lieve, anche la disabilità intellettiva e i disturbi del linguaggio sono assenti o di grado lieve. Questo gruppo presenta un quadro clinico migliore ma la risposta al trattamento con la flunarizina risulta inferiore.
Gli studi in corso del Consorzio IAHCRC (International AHC Research Consortium)
Dott. sse Michela Stagnaro, Livia Pisciotta, Ramona Cordani, Elisa De Grandis
Il Consorzio IAHCRC è composto da trenta centri universitari in Europa, Stati Uniti e Australia che studiano l’emiplegia alternante e le malattie correlate alle mutazioni del gene ATP1A3; opera in collaborazione con professionisti sanitari e organizzazioni di pazienti ed è coordinato a livello scientifico dal prof. M. Mikati della Duke University (USA).
La d.ssa Michela Stagnaro ha spiegato in cosa consiste il progetto OBSERV – AHC che coinvolge i trenta centri del consorzio e vede impegnate in prima linea le ricercatrici dell’Istituto Gaslini di Genova con il supporto del registro clinico e banca biologica I.B.AHC coordinato da A.I.S.EA.
Lo scopo di questo studio multicentrico, basato su un database su piattaforma cloud, è la raccolta dei dati clinici dei pazienti nella fase iniziale e dopo un anno di osservazione, per determinare se le manifestazioni parossistiche e non dell’emiplegia alternante cambino significativamente nell’arco della vita. Con questi dati sarà possibile valutare anche l’efficacia a lungo termine della flunarizina e degli altri approcci terapeutici utilizzati (ad esempio la stimolazione vagale, la dieta chetogena, i derivati della cannabis, ecc…). La piattaforma consentirà di analizzare i risultati per un loro eventuale utilizzo in studi controllati futuri.
La durata del progetto è stimata in due anni, salvo slittamenti a causa della pandemia; l’arruolamento dei pazienti interessati è aperto fino al 31 dicembre 2021. Attualmente sono stati coinvolti 85 pazienti di cui 23 spagnoli; 21 francesi, 8 italiani, 22 americani, 11 inglesi.
Oltre a questo studio osservazionale di tipo prospettico ne sono stati avviati altri che hanno come obiettivo di focalizzare sempre meglio le caratteristiche cliniche dell’emiplegia alternante.
La d.ssa Livia Pisciotta ha illustrato gli studi cardiologici internazionali promossi dal consorzio IAHCRC e dalla Duke University che hanno coinvolto tra gli altri anche il gruppo dell’Ospedale Gaslini.
Due precedenti studi cardiologici hanno dimostrato come l’emiplegia alternante e le patologie correlate alle mutazioni del gene ATP1A3 non provocano solo disturbi neurologici ma anche cardiaci. In tutte le sindromi legate a mutazioni ATP1A3 è stata riscontrata una maggiore prevalenza di anomalie dinamiche dell’elettrocardiogramma, con un rischio di irregolarità del ritmo cardiaco.
È in corso uno studio ulteriore (Role of AHC Genotype in Cardiac Repolarization), condotto dalla Duke University, per valutare il ruolo del genotipo e se ci sono modificazioni dell’elettrocardiogramma in età evolutiva nei pazienti con emiplegia alternante. Lo studio prevede la raccolta di notizie complete sui pazienti: dati sugli eventi non parossistici; informazioni sull’infanzia (modelli di crescita, problemi somatici, problemi di alimentazione, peso, altezza ecc...); storia famigliare; trattamenti farmacologici; informazioni cardiologiche (aritmia e storia famigliare di aritmia, terapie cardiache utilizzate, esperienze con l’anestesia, ecc…), il caricamento di tutti gli elettrocardiogrammi disponibili; l’analisi delle variabili elettro cardiologiche e lo studio statistico dei risultati.
Un altro studio in corso (EEG Study of Sleep In AHC), a cura dell’University College di Londra, raccoglierà i dati che mettono in relazione gli elettroencefalogrammi dei pazienti e le fasi del sonno degli stessi. Gli obiettivi sono: comprendere meglio il meccanismo di beneficio del sonno e i disturbi del sonno in associazione con l’epilessia nei pazienti con emiplegia alternante; chiarire la fisiopatologia delle co-morbilità (come il deterioramento cognitivo) e la mortalità (come la morte cardiaca improvvisa).
I risultati di questi studi potranno essere d’aiuto per indirizzare le future strategie di trattamento dei pazienti.
DOMENICA 21 marzo 2021 - ASSEMBLEA DEI SOCI
Domenica mattina si è riunita in videoconferenza l’assemblea ordinaria dei soci A.I.S.EA 2021 che ha approvato le attività svolte nel 2020 e il relativo bilancio consuntivo. La presidente Paola Bona è passata poi a illustrare le iniziative previste per il 2021 e quindi il bilancio di previsione per l’anno in corso.
Nel 2021 l’Istituto di Genetica Medica dell’Università Cattolica insieme agli altri partner italiani ed internazionali porterà avanti il progetto TREAT-AHC (già noto come La speranza di un farmaco: sviluppo e identificazione di composti candidati per l'emiplegia alternante). I risultati preliminari della sperimentazione preclinica sul modello animale sono attesi intorno alla prima metà del 2021.
Proseguirà la collaborazione con le ricercatrici dell’Istituto Scientifico G. Gaslini, coordinate dalla dott.ssa Elisa De Grandis, che si dedicheranno al reclutamento e alla raccolta dei dati dei pazienti partecipanti al progetto OBSERV-AHC del Consorzio IAHCRC (visite iniziali e follow-up periodici). Continueranno le attività di aggiornamento del registro I.B.AHC (dati clinici dei pazienti italiani) e quelle per la pubblicazione degli studi conclusi (correlazione genotipo-fenotipo sui pazienti Italiani, studio RMN). Parallelamente verrà sviluppata una scala valutativa dei pazienti con emiplegia alternante, necessaria per le fasi successive del progetto TREAT-AHC.
A causa dell'emergenza COVID-19, il 9° simposio “ATP1A3 in Disease”, organizzato per l'autunno 2020 presso il Karolinska Institute di Stoccolma (Svezia), è stato rinviato al 22-24 settembre 2021 nella stessa località. L’Associazione è in attesa della conferma per organizzare, insieme alla delegazione di ricercatori italiani, la partecipazione all'evento.
Per quanto concerne le pratiche avviate lo scorso anno per l’Adeguamento al Codice del Terzo Settore, onde conservare le prerogative degli enti senza fini di lucro, A.I.S.EA manterrà la condizione di “Onlus” e il vecchio statuto rimarrà in vigore sino a quando non diventerà operativo il RUNTS (Registro Unico del Terzo Settore), probabilmente entro la primavera 2021. Da quel momento l’associazione assumerà la nuova denominazione A.I.S.EA ETS (Ente del Terzo Settore). A questo proposito la presidente di A.I.S.EA fa presente che la riforma comporta una maggiore rigidità nella gestione contabile, anche per quanto riguarda le registrazioni delle elargizioni. Raccomanda pertanto l’importanza di specificare bene, all’atto dei versamenti, la destinazione degli importi (ad esempio: quota associativa; progetto di ricerca, indicando il nome del progetto; progetti associativi). Rammenta infine che le imprecisioni nella gestione contabile potrebbero determinare la decadenza di A.I.S.EA dalla qualifica di ente del terzo settore senza fini di lucro.
Per far fronte al periodo di distanziamento e isolamento forzati provocati dalla pandemia, l’associazione ha proposto alle famiglie un Progetto di supporto psicologico on line guidato dalla psicologa Rosa Clemente già terapista di una ragazza con emiplegia alternante. Il progetto si rivolge a 4 gruppi distinti: ragazzi; bambini; genitori dei pazienti adulti; famiglie dei pazienti più piccoli entrate da poco in A.I.S.EA. L’obiettivo è supportare sia i bambini e i ragazzi sia le loro famiglie ad affrontare le difficoltà legate alla malattia e al difficile periodo che stiamo vivendo, attraverso colloqui di gruppo aperti, dinamici e propositivi.
I soci hanno approvato tutte le attività previste per il 2021 e il bilancio preventivo. La quota sociale è stata confermata in € 50 all’anno per socio. Le votazioni sono state eseguite attraverso un sondaggio on line in cui ciascun socio poteva scegliere tra le 3 opzioni: approvo, non approvo, mi astengo. Era inoltre possibile, attraverso un’apposita chat, porre domande e chiedere delucidazioni sui temi affrontati.
Terminate le votazioni, è stata sottolineata ancora una volta dal Consiglio Direttivo l’importanza delle raccolte fondi per sostenere il progetto farmacologico e consentire che gli sforzi fino ad oggi compiuti non vadano vanificati per mancanza di risorse. A tutte le famiglie è stata nuovamente rivolta la preghiera di attivarsi per promuovere attività di divulgazione della malattia e promozione dell’associazione, oltre a iniziative per reperire fondi, facendo riferimento ai soci più esperti per avere supporto e suggerimenti.
È stata ripetuta altresì la richiesta di individuare per il prossimo anno nuove candidature per la direzione dell’Associazione, nell’ottica di un percorso di rinnovamento per immettere nel consiglio direttivo nuove energie e competenze in grado di affrontare le future sfide e partecipare ai progetti internazionali.
Il vicepresidente Filippo Franchini, in risposta ad alcune domande, ha fornito chiarimenti sul progetto TREAT-AHC, in particolare sui costi previsti per la sperimentazione preclinica sul modello animale. Il costo stimato dalla Duke University (il partner statunitense che dispone dei modelli animali e delle infrastrutture per questa attività) per un impegno di due anni di attività è di circa 260.000 dollari. Il contributo di 40.000 € già versato da A.I.S.EA e la quota parte di quello ottenuto grazie a “La Maratò De TV 3” (circa 18.000 €/anno per tre anni) sono molto lontani dal coprire il costo stimato, per cui resta prioritaria la ricerca di fondi attraverso bandi e ogni altra attività. Fino ad oggi purtroppo iniziative quali la partecipazione a trasmissioni televisive italiane e gli articoli sulla stampa non hanno portato risultati in termini economici ma solo di visibilità, per cui si è raccomandato ai soci di mettere in campo tutte le proprie energie per sviluppare contatti e iniziative utili a raccogliere fondi a favore della ricerca.