Definizione ed epidemiologia
L’emiplegia alternante (Alternating Hemiplegia of Childhood - AHC) è una malattia per lo più sporadica che esordisce prima dei 18 mesi di vita, caratterizzata da sintomi neurologici parossistici (attacchi emiplegici) e da sintomi neurologici stabili (per esempio distonia, coreoatetosi, crisi epilettiche nel 40% dei casi).È una malattia classificabile come rarissima, con una prevalenza di circa 1/1.000.000 di abitanti nella popolazione europea, ben al di sotto della prevalenza di 5/10.000 abitanti che rappresenta la soglia delle malattie rare secondo la definizione dell’OMS.
L’emiplegia alternante è una malattia rara della quale si conoscono circa 1000 casi nel mondo e poco più di 50 in Italia. Si tratta di una malattia sporadica, tuttavia sono stati descritti alcuni casi familiari.
Eziologia e patogenesi
Soltanto nel 2012 un importante progetto di ricerca internazionale, coordinato da un gruppo di ricercatori della Duke University (U.S.A.), ha portato all’identificazione della mutazione genetica responsabile dell’emiplegia alternante. Si tratta di una mutazione a carico del gene ATP1A3, codificante per la pompa ionica Na+-K+. Questa mutazione è però causa della sindrome all’incirca nell’80% dei casi; sia in Italia che nel resto del mondo esistono pazienti che, pur presentando tutti i sintomi clinici caratteristici dell’emiplegia alternante, risultano negativi alla mutazione ATP1A3. Questo fatto lascia supporre l’esistenza di una seconda mutazione responsabile dell’emiplegia alternante, la cui ricerca non ha avuto però fino ad oggi esito positivo.
Quadro clinico
La sindrome dell’emiplegia alternante esordisce entro i 18 mesi di vita ed è caratterizzata da sintomi neurologici parossistici e da sintomi neurologici stabili.
Tra i primi, i più caratteristici sono i cosiddetti attacchi emiplegici che possono rappresentare l’esordio della malattia o costituire il sintomo che porta il paziente all’osservazione del medico. Spesso, tuttavia, nei mesi precedenti l’esordio degli attacchi emiplegici può essere presente un modesto ritardo dello sviluppo motorio o altri sintomi neurologici quali nistagmo, episodi di apnea, episodi di ipertono focale o generalizzato o crisi distoniche.
I sintomi parossistici sono rappresentati da:
• Attacchi ricorrenti di emiplegia che interessano in modo alternante i due lati del corpo. L’ipomobilità può essere più o meno grave, da semplice debolezza a totale assenza di movimenti.
• Episodi di emiplegia bilaterale, sia per interessamento contemporaneo dei due lati sia per progressivo coinvolgimento dell’emilato controlaterale a quello interessato all’inizio dell’attacco. In questi casi è spesso coinvolto anche il distretto orale con anartria, disfagia, scialorrea e singhiozzo.
• Crisi toniche, accessi distonici, deviazione laterale del capo e degli occhi, alterazione unilaterale o bilaterale della motilità oculare (strabismo, paralisi di sguardo), nistagmo unilaterale o bilaterale, alterazioni del ritmo del respiro con apnea o tachipnea, disturbi vegetativi (iperemia, pallore, vomito). Questi sintomi possono essere associati alle crisi di plegia o manifestarsi in modo indipendente.
Tipicamente gli attacchi si risolvono con il sonno, ma possono ricomparire pochi minuti dopo il risveglio.
I fattori scatenanti più comuni sono: stress emotivi o fisici, luci intense, condizioni meteorologiche particolari (vento, variazioni di temperatura), contatto con l’acqua, malattie intercorrenti a carico delle alte vie respiratorie.
Nell’evoluzione a lungo termine si manifestano chiaramente i sintomi neurologici stabili, rappresentati da distonia e coreoatetosi, ritardo mentale di gravità variabile, deficit attentivi e di integrazione visuo spaziale. A questi sintomi possono essere associati disturbi comportamentali caratterizzati da aggressività o depressione, mentre le crisi epilettiche compaiono nel 40% circa dei pazienti, di solito nella seconda infanzia.
Nel corso della malattia si possono riconoscere tre stadi. Il primo stadio, che dura circa un anno, è caratterizzato da un ritardo di sviluppo psicomotorio, da episodi di nistagmo e di alterazione della motilità oculare e dalla presenza di accessi distonici. Durante il secondo stadio, che dura da 1 a 5 anni, compaiono episodi di emiplegia e quadriplegia, si osserva un arresto o una regressione dello sviluppo psicomotorio e si manifestano i disturbi neurologici stabili. In questo stadio può comparire la sintomatologia epilettica. Nel terzo stadio la fenomenologia parossistica si riduce per frequenza e intensità, mentre i segni neurologici deficitari diventano stabili.
La prognosi sembra legata alla precocità di esordio, al numero e alla gravità degli attacchi di plegia.
Sono stati descritti anche pazienti con emiplegia alternante benigna notturna, in cui gli attacchi emiplegici esordiscono nel sonno e portano al risveglio. Si tende oggi a considerare l’emiplegia alternante benigna notturna come un’entità nosologica diversa rispetto alla sindrome da emiplegia alternante.